החלטה בתיק ע"נ 50-09

        רקע כללי, חוות דעת הרופאים והשאלה שבמחלוקת

1.      המערערת מבקשת מהוועדה להכיר בה כנכה לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב] התשי"ט-1959 [ להלן- חוק הנכים] וזאת בשל טענתה שלקתה במחלת קרוהן או שמחלה זו הוחמרה כתוצאה ממצוקה נפשית שנגרמה לה ממטלות שהוטלו עליה במהלך שירותה בצבא.  בנוסף טענה המערערת שהיה איחור באבחון מחלתה הנ"ל, דבר שהביא להחמרת המחלה.

2.      להלן כמה עובדות העולות ממסמכים המצויים בפנינו:

א.  המערערת היא ילידת 21.7.88.

ב.   המערערת התגייסה לצה"ל ב-15.11.06 , עברה טירונות בבסיס ניצנים ולאחר מכן שובצה לבסיס שנלר בירושלים כמש"קית קישור.

ג.    המערערת שירתה שירות סדיר מיום 15.11.06 ועד יום  4.12.07. בפועל הסתיים שירותה ביולי 2007.

ד.   אין מחלוקת בין שני המומחים שהמערערת חולה כיום במחלת קרוהן ושהמחלה אובחנה בתקופת שירותה הצבאי.

3.      מונחות לפנינו חוות דעת רפואיות של מומחים מטעם שני הצדדים כדלהלן:

חוו"ד של ד"ר יוסף קליינמן מטעם המערערת (שלמרבה הצער נפטר).

שתי חוות דעת של ד"ר א. גילון מטעם המשיב: האחת מיום  10.2.09 (להלן חווה"ד הראשונה) והשנייה מיום 3.3.10 (להלן- חווה"ד השנייה). בחווה"ד השנייה התייחס ד"ר גילון לחווה"ד של ד"ר קליינמן.

בחוו"ד של ד"ר יוסף קליינמן שהוגשה לוועדה ביום 24.2.10-מטעם המערערת נאמר, בין היתר כדלהלן :

" הדיעה המקובלת בספרות הרפואית היא כי סטרס לא נחשב כגורם להתפתחות מחלת מעי דלקתית, אבל אין מחלוקת כי יש לו חשיבות בהחמרה ובהרעת התסמינים...ע"י שיפעול של מערכת העצבים של המעי ושחרור של ציטוקינים מעודדי דלקת. לפיכך, ולאור התפרצות המחלה בסמוך לאחר הגיוס, ייתכן והמתח הנפשי בו היתה שרויה עקב שירותה הצבאי, הוציא לפועל את מחלתה או לפחות החמיר אותה....נראה לי כי אילו היו מתייחסים בכובד ראש לתלונותיה הרבות מייד לאחר הגיוס ובמשך תקופה ממושכת לאחר מכן, ומאבחנים את מחלתה במועד מוקדם יותר, ומתחילים לטפל בה, היתה נמנעת התדרדרות המחלה, ולא היתה מגיעה לדרגת החומרה אליה הגיעה. האיחור באבחון של המחלה אצל החולה גרם  לכך כי מחלתה הפכה להיות קשה יותר לטיפול בהיותה יותר נרחבת ויותר סיסטמית, גם כיום, מספר שנים לאחר גילויה, עדיין להערכתי המחלה לא

נמצאת ברמיסיה מלאה." ובסיכום חוות דעתו כתב כך: "מבחינת הקשר הסיבתי לשירות הצבאי ברי סביר כי הלחץ הנפשי בו היתה נתונה השפיע על התפרצות המחלה ובודאי שהחמיר אותה. מבחינת האיחור באיבחון, הרי שעל אף ששני התלוננה על שלשולים רבים, אובחנה מחלתה רק ב-19.7.07, שמונה חודשים אחרי גיוסה, ותחילת תלונותיה, ורק אז החלה לקבל טיפול מתאים. לפיכך, לדעתי יש מקום לראות במשרד הביטחון כאחראי לאיחור באבחנת המחלה ולתוצאות איחור זה".

בחווה"ד הראשונה כתב ד"ר גילון, מטעם המשיב, בין היתר כדלהלן : "" מחלת קרוהן היא דלקתית כרונית של המעיים שגורמיה המדויקים אינם ידועים. ידוע שלמחלה רקע תורשתי. עובדה זו מבוססת על מחקרים אפידמיולוגים רבים המראים שכיחות מוגברת של המחלה בבני משפחה קרובים. המחלה היא כנראה מולטיפקטוריאלית (גורמים אחדים) , אך אלה כנראה פועלים רובם בילדות ובאים לידי ביטוי תוך שינויים במנגנוני החיסון רק לאחר שנים, אך זהותם היא בלתי מוגדרת עדיין ובלתי ברורה. אין כל עדות רצינית בספרות הרפואית שמתח נפשי או עבודה מאומצת ואכילה בלתי מסודרת מהווים גורמים בהתפתחות המחלה. אין לדעתי כל קשר סיבתי בין שירותה הצבאי של הנבדקת לבין מחלת קרוהן ממנה היא סובלת- לא במובן של גרימה ולא במובן של החמרה".

בחוו"ד השנייה מטעם המשיב כתב ד"ר גילון בין היתר, כדלהלן:   " מחלת הקרוהן היא מחלה מוזרה שגורמיה אינם ידועים היא קרוב לודאי מחלה מולטיפקטוריאלית, כלומר היא מתפתחת כתוצאה משילוב של גורמים אחדים. כמה גורמים אותרו. הרקע התורשתי הוכח במחקרים אפידמיולוגיים רבים. עכשיו מאתרים גנים שונים המשפיעים על צורת המחלה. ברור שהמחלה היא פוליגנית, כלומר גנים שונים משפיעים על התפתחותה ומהלכיה.....מחקרים רבים רומזים להשפעת זיהומי מעיים בגיל הרך, השפעת תזונה....ברור שלפלורה של המעיים (חיידקי COLI מצויים) והתגובה החיסונית הבלתי תקינה יש תפקיד מרכזי בהתפתחות המחלה. לא ברור מתי התהליכים האלה מתחילים....קשה לקבוע את פרק הזמן בין האירוע המזרז ( INITIATING EVENT) או המתחיל את התהליך לבין התחלת התופעות הקליניות. פרק זמן זה יכול להיות ממושך, דבר המקשה על קביעת הקשר בין האירוע והתוצאה......מהלך המחלה שונה מחולה לחולה. כל גסטרואנטרולוג בעל ניסיון של שנים יודע שיש חולים עם מהלך שפיר, התקפים נדירים של כאבי בטן ושלשולים עם הפוגות ארוכות בין התלקחות אחת לשנייה וחולים אחרים הסובלים מהתקפים קשים ותכופים עם חום, שלשולים, איבוד ניכר במשקל, חוסר דם וכו'.....מחלת קרוהן היא מחלה שלא רק שאיננו יודעים את גורמיה המדויקים, אין אנו יודעים גם לרפא אותה. אנחנו יודעים לטפל בהתלקחויות....מחלת קרוהן היא מחלה כרונית שאיננה ניתנת לריפוי....אינני טוען שמתח נפשי אינו משפיע על מחלת קרוהן או כל מחלה אחרת. מתח נפשי משפיע על תחושת המחלה אך איננו קובע את מהלכה לטווח ארוך. כאשר חולה במחלת מעיים נמצא תחת מתח נפשי חריג הוא יחוש יותר את כאבי הבטן ואולי תכיפות השלשולים תגבר, אך אלה השפעות קצרות וחולפות ואינן משפיעות על המהלך הטבעי של המחלה. אין לדעתי כל קשר סיבתי בין מחלת הקרוהן ממנה סובלת המערערת לבין שירותה הצבאי- ללא בבחינת גרימה ולא בבחינת החמרה. מועד האבחון היה סביר ולא שינה לדעתי את המהלך הטבעי של מחלת הקרוהן (מהלך המחלה לטווח ארוך). לא היתה במקרה זה רשלנות רפואית". 

4.      לאור הסכמת הצדדים (שנבעה מפאת מחלתו ופטירתו של המומחה מטעם המערערת) והואיל ואף לא מונה למערערת מומחה אחר,  לא התקיימה חקירת מומחים. התקיימה רק חקירתה של המערערת ואח"כ הוגשו סיכומים בכתב.

     דיון

5.      נוכח העובדה ששני המומחים הסכימו בחוות הדעת הכתובות שלהם שסטרס לא נחשב כגורם להתפתחות המחלה , נותר לברר האם מתח נפשי החמיר את מחלת המערערת. דעתו של המומחה מטעם המערערת היתה שאכן מתח נפשי יכול היה להחמיר את המחלה [ ראו עמ' 3 לחוות דעתו של ד"ר קליינמן].  מאידך, המומחה מטעם המשיב היה סבור אחרת. לדעתו " מתח נפשי משפיע על תחושת המחלה אך איננו קובע את מהלכה לטווח ארוך. כאשר חולה במחלת מעיים נמצא תחת מתח נפשי חריג הוא יחוש יותר את כאבי הבטן ואולי תכיפות השלשולים תגבר, אך אלה השפעות קצרות וחולפות ואינן משפיעות על המהלך הטבעי של המחלה".   במילים אחרות, עלינו לברר עתה האם למערערת היה מתח נפשי כלשהו כתוצאה מתנאי שירותה והאם היה בו כדי להחמיר את מחלתה. נושא נוסף שיש לברר הוא האם היה איחור באבחון מחלת המערערת והאם באבחון מוקדם יותר היה בו כדי להשפיע על מניעת המחלה או לשנות את מהלכה לטווח ארוך.

6.      לאחר ששקלנו את חוות הדעת הכתובות של שני המומחים הנ"ל (על רקע התיעוד הרפואי העשיר שישנו בתיקה הרפואי של המערערת) וכן את עדותה של המערערת, הננו מקבלים את חוות דעתו של ד"ר גילון מטעם המשיב שלמערערת לא היה מתח נפשי חריג וככל שהיה מתח כלשהו, הוא לא החמיר את מחלתה. בנוסף מקבלים אנו את חוות דעתו של ד"ר גילון שאבחון מוקדם יותר של המחלה לא היה בו כדי להשפיע על מניעת המחלה או לשנות את מהלכה לטווח ארוך. במקביל, אנו דוחים את מסקנותיו של ד"ר קליינמן באשר לנושא המתח הנפשי והחמרת המחלה ובאשר לנושא של האיחור באבחון, ונציין שאף איננו סבורים שהיה במקרה הזה איחור באבחון.  להלן יובאו הטעמים למסקנות אלו .